В повседневной практике врачу часто приходится сталкиваться с рядом патологических состояний, способных длительное время маскироваться под проявления других заболеваний. Только знание особенностей течения таких болезней и проведение тщательного обследования пациента позволяет установить правильный диагноз, чтобы назначить адекватное лечение.
Среди таких заболеваний особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая помимо типичных проявлений, связанных с развитием рефлюкс-эзофагита, известна обширным перечнем экстраэзофагеальных, или, как их еще называют, атипичных синдромов, манифестирующих зачастую намного раньше «пищеводных» проявлений. Учитывая, что у 50–60% пациентов ГЭРБ протекает в эндоскопически негативной стадии, а на первый план выходят внепищеводные проявления, такие пациенты могут долгое время оставаться без диагноза и необходимой им терапии. Из внепищеводных проявлений ГЭРБ врачам хорошо известны ларингофарингеальные, бронхолегочные, оториноларингологические, кардиальные, стоматологические и другие проявления.
Читайте также: Боль, онемение и “мурашки”: полинейропатии после гриппа и ОРВИ
Не зря на первое место были поставлены синдромы поражения респираторного тракта и ЛОР-органов: именно с их проявлениями чаще всего сталкивается клиницист. Кроме того, ГЭРБ может способствовать развитию, становясь пусковым фактором, или обострению течения многих заболеваний органов дыхания. В частности, на сегодняшний день доказано, что ГЭРБ повышает предрасположенность к развитию риносинуситов, фарингитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов и пневмонии, а также более серьезных состояний, таких как синдром легочной аспирации, формирование бронхоэктазов и абсцессов легких, бронхиальной астмы.
Почему при ГЭРБ возникают респираторные симптомы?
Основной причиной их возникновения является заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, а оттуда – в дыхательные пути, в которых отсутствуют антирефлюксные защитные механизмы, как в стенке пищевода, что делает их более чувствительными к повреждающему действию содержимого желудка. Возникающее под действием содержащихся в рефлюксате соляной кислоты и пепсина (а в некоторых случаях и желчных кислот) химическое повреждение слизистой верхних (глотка, гортань, среднее ухо и синусы) и нижних отделов дыхательных путей (трахеобронхолегочное дерево) приводит к появлению симптомов воспаления в них.
Читайте также: Грипп и опасный цитокиновый шторм: причины и последствия
Поскольку заброс желудочного содержимого в респираторный тракт повторяется довольно часто, со временем воспаление в дыхательных путях переходит в хроническую форму, отрицательно влияя на качество жизни пациента.
Основные респираторные и отоларингологические проявления ГЭРБ
Особенно тяжело заподозрить ГЭРБ на начальных этапах ее формирования, когда периодически возникающая аспирация кислого содержимого желудка приводит к появлению симптомов со стороны верхних и нижних отделов дыхательных путей, сходных с вирусными респираторными заболеваниями. И в том, и в другом случае будут иметь место симптомы воспаления, а отсутствие интоксикационного синдрома при ОРВИ у взрослых является скорее нормой, чем исключением. Например, возникающий ларингит будет проявляться появлением грубого лающего кашля, осиплостью голоса, чувством першения в горле и болезненностью при глотании, который при отсутствии типичных проявлений ГЭРБ с большей вероятностью будет расценен как ОРВИ.
Читайте также: Гриппозная пневмония у взрослых: какой должна быть стратегия защиты легких
И только нехарактерная для взрослого пациента частота повторного появления воспалительных заболеваний респираторного тракта, а также формирование хронического кашля, который особенно беспокоит больного ночью и в утренние часы, стойкой охриплости голоса, появление свистящего дыхания, которое может быть симптомом хронического обструктивного бронхита, связанного с аспирацией желудочного содержимого в бронхиальное дерево или бронхоспазмом, а также синдрома гипервентиляции, ларингоспазма, эпизодов апноэ, даст повод задуматься о возможном наличии ГЭРБ как причины вышеперечисленых проявлений. Точно также формирование у больного хронического ринита, рецидивирующего отита и оталгии, рецидивирующей пневмонии может быть следствием гастроэзофагеального рефлюкса.
Следует учитывать, что гиперреактивность бронхов, часто сопровождающая бронхиальную астму, наблюдается и при хроническом бронхите, возникающем на фоне ГЭРБ, что может являться свидетельством длительно сохраняющегося их повреждения. Кроме того, соляная кислота стимулирует вагус-опосредованные трахеобронхиальные реакции, и это увеличивает гиперреактивность бронхов на другие раздражители, в том числе, вирусы ОРВИ. Точно по такому же механизму развивается и хронический кашель, когда содержимое желудка раздражает ларингеальные, трахеобронхиальные и пищеводные рецепторы рефлекторной дуги кашлевого рефлекса.
Диагностика ГЭРБ: насколько реально выявить у больного заболевание
Довольно часто диагноз ГЭРБ является диагнозом исключения, когда все возможные другие причины уже отвергнуты. Такой диагностический поиск занимает немало времени, а сам диагноз устанавливается, когда клиническая картина уже не вызывает сомнений при развившихся осложнениях. Кроме того, зачастую пациенты к врачу не обращаются, предпочитая самостоятельно справляться с кашлем, болью в горле, устанавливая себе диагноз вирусной инфекции. Но если такой пациент обратился за медицинской помощью, то важно тщательно собрать анамнез и провести обследование, а при сохранении у него симптомов заболевания, например, более продолжительного по времени кашля, чем характерного для ОРВИ или ЛОР-патологии, искать возможные причины в виде ГЭРБ.
Почему при ОРВИ и гриппе у таких пациентов необходимо назначать противовирусную терапию?
У таких пациентов не стоит пренебрегать этиотропным лечением при вирусном поражении респираторного тракта, слизистая оболочка которого возможно испытывает отрицательное воздействие желудочного рефлюксата, и, следовательно, высоковосприимчива для вирусного вмешательства. Поэтому все негативные последствия, связанные с перенесённым простудным заболеванием, у пациентов с ГЭРБ могут сохраняться намного дольше. Одним из вариантов эффективной противовирусной терапии является прямое угнетение ключевых ферментов, обеспечивающих репликацию вирусов внутри инфицированных клеток, прямыми противовирусными препаратами. Врач может назначить препараты, которые содержат активное (действующее) вещество – жидкий экстракт протефлазид. Это позволит за счет угнетения внутриклеточной репликации снизить вирусную нагрузку и уменьшить повреждающее действие вирусного воспаления на и так спровоцированный респираторный эпителий.
Читайте также: Сосудистый эндотелий под прицелом вируса гриппа и заболеваний сердца
Таким образом, роль кислотозависимых состояний, к которым относится ГЭРБ, в патогенезе заболеваний органов дыхания сегодня не вызывает сомнений. С другой стороны, именно эти респираторные проявления вводят в заблуждение, оттягивая на годы установление их причины, когда уже успевают сформироваться тяжелые органические поражения не только верхних отделов пищеварительной системы, но и органов дыхания.
Виктория Талько, д.м.н, профессор, директор Института экспериментальной радиологии Национального научного центра радиационной медицины НАМНУ; эксперт по вопросам иммунологии, вирусологии, и радиобиологии