У повсякденній практиці лікарю часто доводиться стикатися з низкою патологічних станів, здатних тривалий час маскуватися під прояви інших захворювань. І тільки знання особливостей перебігу таких хвороб та проведення ретельного обстеження пацієнта дозволяє встановити правильний діагноз, щоб призначити адекватне лікування.
Серед таких захворювань особливе місце посідає гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), яка крім типових проявів, пов’язаних із розвитком рефлюкс-езофагіту, відома великим переліком екстраезофагеальних, або, як їх ще називають, атипових синдромів, які часто маніфестують набагато раніше «стравохідних» проявів. З огляду на те, що у 50–60% пацієнтів ГЕРХ перебігає в ендоскопічно негативній стадії, а на перший план виходять позастравохідні прояви, такі пацієнти можуть довгий час залишатися без діагнозу та необхідної їм терапії. З позастравохідних проявів ГЕРХ лікарям добре відомі ларингофарингеальні, бронхолегеневі, оториноларингологічні, кардіальні, стоматологічні та інші прояви.
Читайте також: Біль, оніміння і “мурашки”: полінейропатії після грипу та ГРВІ
Недарма на перше місце було поставлено синдроми ураження респіраторного тракту та ЛОР-органів: саме з їх проявами найчастіше стикається клініцист. Крім того, ГЕРБ може сприяти розвитку, стаючи пусковим фактором, або загостренню перебігу багатьох захворювань органів дихання. Зокрема, на сьогоднішній день доведено, що ГЕРБ підвищує схильність до розвитку риносинуситів, фарингітів, ларингітів, трахеїтів, бронхітів і пневмонії, а також більш серйозних станів, таких як синдром легеневої аспірації, формування бронхоектазій та абсцесів легких, бронхіальної астми.
Чому при ГЕРХ виникають респіраторні симптоми?
Основною причиною їх виникнення є закидання кислого шлункового вмісту в стравохід, а звідти – в дихальні шляхи, в яких відсутні антирефлюксні захисні механізми, як в стінці стравоходу, що робить їх більш чутливими до шкідливої дії вмісту шлунка. Хімічне пошкодження слизової верхніх (глотка, гортань, середнє вухо і синуси) і нижніх відділів дихальних шляхів (трахеобронхолегеневе дерево), яке виникає під впливом соляної кислоти та пепсину (а в деяких випадках і жовчних кислот), що містяться у рефлюксаті, призводить до появи симптомів запалення в них.
Читайте також: Грип і небезпечний цитокіновий шторм: причини і наслідки
Оскільки закидання шлункового вмісту в респіраторний тракт повторюється досить часто, з часом запалення в дихальних шляхах переходить в хронічну форму, негативно впливаючи на якість життя пацієнта.
Основні респіраторні та отоларингологічні прояви ГЕРХ
Особливо важко запідозрити ГЕРХ на початкових етапах її формування, коли періодично виникаюча аспірація кислого вмісту шлунка призводить до появи симптомів з боку верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів, схожих з вірусними респіраторними захворюваннями. І в тому, і в іншому випадках будуть мати місце симптоми запалення, а відсутність інтоксикаційного синдрому при ГРВІ у дорослих є скоріше нормою, ніж винятком. Наприклад, виникаючий ларингіт буде проявлятися появою грубого гавкаючого кашлю, осиплістю голосу, відчуттям першіння в горлі і болючими відчуттями при ковтанні, що при відсутності типових проявів ГЕРХ з більшою ймовірністю буде розцінено як ГРВІ.
Читайте також: Грипозна пневмонія у дорослих: якою має бути стратегія захисту легенів?
І тільки нехарактерна для дорослого пацієнта частота повторної появи запальних захворювань респіраторного тракту, а також формування хронічного кашлю, який особливо турбує хворого вночі та в ранкові години, стійкої захриплості голосу, поява свистячого дихання, яке може бути симптомом хронічного обструктивного бронхіту, пов’язаного з аспірацією шлункового вмісту в бронхіальне дерево або бронхоспазму, а також синдрому гіпервентиляції, ларингоспазму, епізодів апное, дасть привід задуматися про можливу наявність ГЕРХ як причини перерахованих вище проявів. Точно так само формування у хворого хронічного риніту, рецидивуючого отиту та оталгії, рецидивуючої пневмонії можуть бути наслідком рефлюксу.
Слід враховувати, що гіперреактивність бронхів, що часто супроводжує бронхіальну астму, спостерігається і при хронічному бронхіті, який виникає на тлі ГЕРХ, та може свідчити про тривале збереження їх пошкодження. Крім того, соляна кислота стимулює вагус-опосередковані трахеобронхіальні реакції, і це збільшує гіперреактивність бронхів на інші подразники, в тому числі, віруси ГРВІ. За таким самим механізмом розвивається і хронічний кашель, коли вміст шлунка подразнює ларингеальні, трахеобронхіальні та стравохідні рецептори рефлекторної дуги кашльового рефлексу.
Діагностика ГЕРХ: наскільки реально виявити у хворого захворювання
Досить часто діагноз ГЕРХ є діагнозом виключення, коли всі можливі інші причини вже відкинуті. Такий діагностичний пошук займає чимало часу, а сам діагноз встановлюється, коли клінічна картина вже не викликає сумнівів або вже розвилися ускладнення. Крім того, часто пацієнти до лікаря не звертаються, вважаючи за краще самостійно справлятися з кашлем, болем в горлі, встановлюючи собі самим діагноз вірусної інфекції. Але якщо такий пацієнт все ж звернувся за медичною допомогою, то важливо ретельно зібрати анамнез і провести обстеження, а при збереженні у нього симптомів захворювання, наприклад, більш тривалого за часом кашлю, ніж характерного для ГРВІ або ЛОР-патології, шукати можливі причини у вигляді ГЕРБ.
Чому при ГРВІ і грипі у таких пацієнтів необхідно призначати противірусну терапію?
У таких пацієнтів не варто нехтувати етіотропним лікуванням при вірусному ураженні респіраторного тракту, слизова оболонка якого можливо відчуває негативний вплив шлункового рефлюксату, і, отже, є високосприйнятливою для вірусного впливу. Тому всі негативні наслідки, пов’язані з перенесеним застудним захворюванням, у пацієнтів з ГЕРХ можуть зберігатися набагато довше. Одним із варіантів ефективної терапії є пряме пригнічення ключових ферментів, що забезпечують реплікацію вірусів всередині інфікованих клітин, прямими противірусними препаратами, що містять активну (діючу) речовину – рідкий єкстракт протефлазід. Це дозволить за рахунок пригнічення внутрішньоклітинної реплікації знизити вірусне навантаження і зменшити шкідливу дію вірусного запалення на і так спровокований респіраторний епітелій.
Читайте також: Судинний ендотелій під прицілом вірусу грипу і захворювань серця
Таким чином, роль кислотозалежних станів, до яких відноситься ГЕРБ, в патогенезі захворювань органів дихання сьогодні не викликає сумнівів. З іншого боку, саме ці респіраторні прояви вводять в оману, відтягуючи на роки встановлення їх причини, коли вже встигають сформуватися важкі органічні ураження не тільки верхніх відділів травної системи, а й органів дихання.
Вікторія Талько, д.м.н, професор, директор Інституту експериментальної радіології Національного наукового центру радіаційної медицини НАМНУ; експерт з питань імунології, вірусології, і радіобіології