Группа часто болеющих или детей с рекурентными респираторными инфекциями является довольно разнородной по своему составу. И это легко объяснить: транзиторные иммунные нарушения в детском возрасте возникают при обширном перечне различных по этиопатогенезу состояний. Поэтому при определении этой группы возникла необходимость в упорядочении и формировании клинических типов, включение в которых зависит от преобладающей патологии.
В настоящее время выделяют три клинических типа детей, наиболее предрасположенных к повторным, длительным и осложненным ОРВИ.
Первый тип называют соматическим, он возникает у детей с наличием в анамнезе указаний на перинатальную патологию, а также аллергических заболеваний (атопический дерматит, респираторная аллергия). Характеризуется частыми до 8 и больше эпизодами ОРВИ, которые протекают тяжело на фоне выраженного интоксикационного синдрома, повышения температуры тела до 39 – 40°С. В период реконвалесценции симптомы респираторного заболевания имеют тенденцию к длительному сохранению, например в виде длительного затяжного кашля. Течение ОРВИ часто осложняется бронхитом и пневмонией. При соматическом типе высок риск формирования хронической патологии дыхательных путей, а также кардиоваскулярных, нефрологических, гастроэнтерологических и аллергических заболеваний.
Второй тип носит название оториноларингологического. В этом случае частота ОРВИ меньше по сравнению с соматическим (до 6 в год), а само заболевание не имеет такой выраженной симптоматики, как при соматическом типе. Его отличает длительное, нередко волнообразное течение с частым развитием осложнений со стороны ЛОР-органов: отитов и синуситов. У этих детей отмечается разрастание аденоидов, увеличение небных миндалин, симптомы тубоотита, увеличение регионарных лимфатических узлов, возможны проявления вазомоторного ринита. В будущем у детей этого клинического типа высока вероятность формирования хронической ЛОР-патологии.
Третий тип объединяет предыдущие два и поэтому носит название смешанного. Как правило, это наиболее тяжело часто болеющие дети.
Читайте также: Наиболее частые микст-инфекции при ОРВИ у детей
Среди всего контингента часто болеющих детей отдельно выделяют синдром тяжелых персистирующих рецидивирующих респираторных инфекций. Речь идет о таких состояниях, как рецидивирующий острый отит, которое трактуется как проявление острого респираторного заболевания и диагностируется при наличии у ребенка трех эпизодов острого среднего отита на протяжении 6 месяцев или четырех эпизодов в год. Еще одно заболевание – рецидивирующий острый тонзиллофарингит, или ангина, диагноз которой устанавливается при развитии 7-ми или более эпизодов заболевания за последний год или 10 в течение двух последних лет. Следующая нозологическая форма ОРВИ – это рецидивирующий острый синусит, который определяется как повторяющееся 3–4 раза в год заболевание, возникающее на фоне респираторной патологии у ребёнка любого возраста. Выделяют также рецидивирующие стенозирующие ларингиты и ларинготрахеиты, которые верифицируют при развитии двух и более эпизодов заболевания в год. Диагноз рецидивирующего бронхита устанавливают, если за год ребенок переносит три эпизода заболевания. Также говорят и о рецидивирующей внебольничной пневмонии, которая считается наиболее тяжелой формой респираторной инфекции у детей, и возникает с частотой два раза в год.
Важно отметить, что под определение персистирующих инфекций респираторного тракта подпадают возникающие повторно определенные нозологические формы респираторных заболеваний. В них не включены рецидивирующие ринофарингиты и фарингиты, так как для них четко не определена частота повторных случаев, которая может колебаться от 2 эпизодов в год у редко болеющих детей до 12–14 у часто болеющих.
Какие иммунные нарушения лежат в основе периодических рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у детей?
Одной из причин высокой частоты рецидивирования респираторной патологии заключается в позднем иммунном старте – синдроме, связанном с медленной или запоздалой дифференцировкой и формированием нормальной работы иммунной системы, что в итоге приводит к повышенной восприимчивости ребенка к респираторным инфекциям. В этом случае иммунный ответ на ОРВИ реализуется преимущественно по Тh2-типу, что указывает на незрелость иммунной защиты. Это проявляется недостаточным образованием интерферона-альфа и -гамма, а также интерлейкина 2. Такая ситуация может способствовать кратковременной иммунной защите и как следствие – более высокой заболеваемости. По мнению некоторых экспертов, вирусы ОРВИ сами способны приводить к вирус-индуцированной иммунной дисфункции, что становится благоприятным фоном для повторных эпизодов респираторных инфекций в детстве. При этом в определенный момент индуцированное вирусным вторжением производство провоспалительных цитокинов становится недостаточным, резервы иммунитета истощаются, и повышается риск развития осложнений.
Читайте также: Грипп у детей: вирус может поражать нервную систему
В целом, группа часто болеющих или рецидивирующих респираторных заболеваний – это достаточно разнородная группа детей. Поэтому, когда педиатр сталкивается с таким ребенком, необходимо в первую очередь провести углубленное обследование на предмет выявления у него заболеваний, симптомы которых могут быть сходными с проявлением респираторной инфекции. Речь идет о таких патологиях, как острые и хронические заболевания носоглотки, аномалии развития легких, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, первичные иммунодефициты. Перечисленные нозологии не подпадают под определение рецидивирующих респираторных заболеваний, но часто имитируют эпизод ОРВИ, что может вводить в заблуждение относительно действительной частоты развития респираторной вирусной инфекции у ребенка.
В отношении ЛОР-патологии, как аргумента в пользу включения таких детей в часто болеющих, мнения экспертов разняться: одни придерживаются точки зрения, что это отдельная группа заболеваний, другие ратуют за то, что на фоне хронических заболеваний ЛОР-органов ОРВИ возникают гораздо чаще, поэтому такие дети подлежат включению в группу ЧБД. То же самое касается детей с аллергической патологией, которые могут часто болеть респираторными заболевания начиная с младенческого возраста. У них также отмечается преобладание Th2-ответ на инфекцию, что наблюдается у часто болеющих детей.
Современные подходы к ведению часто болеющих детей
Они комплексные и включают в первую очередь проведение общегигиенических мероприятий, являющихся первичной профилактикой респираторной патологии: рациональный режим дня и полноценный сон, полноценное согласно возрасту питание, исключение переутомления и избыточных нагрузок, достаточное пребывание на свежем воздухе. Проводят санацию очагов хронических инфекций.
Читайте также: Особенности интерфероногенеза у детей: эффективность применения противовирусной терапии
Особое внимание необходимо уделять лечению каждого эпизода острого респираторного вирусного заболевания с обязательным назначением средств этиотропной терапии. При этом важно учитывать особый иммунный статус и быструю истощаемость его защитных резервов. Поэтому в качестве средств этиотропной терапии целесообразно применять прямой противовирусный препарат, например, сироп Флавовир, который содержит активное (действующее) вещество – жидкий экстракт протефлазид. Его действие направлено на причину заболевания – вирус, и заключается в угнетении основных вирусных ферментов – ДНК- и РНК-полимераз. Это позволяет заблокировать вирусную репликацию внутри инфицированной клетки, что снижает вирусную нагрузку на уязвимый детский организм, снижая риск формирования или усугубления вирус-индуцированной иммунной дисфункции и вероятность развития осложнений.
Таким образом, часто болеющий ребенок на приеме у педиатра – это диагностическая загадка, которую нужно последовательно решать, исключая патологические состояния, которые могут проявляться как ОРВИ, но иметь другой этиопатогенез. И только после их исключения нужно переходить к разработке плана ведения маленького часто болеющего пациента.
Лариса Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л. Шупика