Група часто хворіючих або дітей з рекурентними респіраторними інфекціями досить різнорідна за своїм складом. І це легко пояснити: транзиторні імунні порушення в дитячому віці виникають при великому переліку різних за етіопатогенезом станів. Тому при визначенні цієї групи виникла необхідність в упорядкуванні та формуванні клінічних типів, включення до яких залежить від переважаючої патології.
На даний час виділяють три клінічних типи дітей, які найбільш схильні до повторних, тривалих та ускладнених ГРВІ. Перший тип називають соматичним, він виникає у дітей з наявністю в анамнезі вказівок на перинатальну патологію, а також алергічних захворювань (атопічний дерматит, респіраторна алергія). Характеризується частими до 8 і більше епізодами ГРВІ, які мають важкий перебіг на тлі вираженого інтоксикаційного синдрому, підвищення температури тіла до 39–40°С. У період реконвалесценції симптоми респіраторного захворювання мають тенденцію до тривалого збереження, наприклад у вигляді затяжного кашлю. Перебіг ГРВІ часто ускладнюється бронхітом і пневмонією. При соматичному типі високий ризик формування хронічної патології дихальних шляхів, а також кардіоваскулярних, нефрологічних, гастроентерологічних та алергічних захворювань.
Читайте також: Бокавірусна інфекція в дитячому віці: що відомо про цей вірус?
Другий тип має назву оториноларингологічного. В цьому випадку частота ГРВІ менша порівняно із соматичним (до 6 на рік), а саме захворювання не має такої вираженої симптоматики як при соматичному типі. Його відрізняє тривалий, нерідко хвилеподібний перебіг з частим розвитком ускладнень з боку ЛОР-органів: отитів і синуситів. У цих дітей відзначається розростання аденоїдів, збільшення піднебінних мигдаликів, симптоми тубоотиту, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, можливі прояви вазомоторного риніту. В майбутньому у дітей цього клінічного типу висока ймовірність формування хронічної ЛОР-патології.
Третій тип об’єднує попередніх два і тому має назву змішаного. Зазвичай, це найбільш важко часто хворіючі діти.
Серед усього контингенту часто хворіючих дітей окремо виділяють синдром важких персистуючих рекурентних респіраторних інфекцій. Йдеться про такі стани, як рецидивуючий гострий отит, що трактується як прояв гострого респіраторного захворювання і діагностується при наявності у дитини трьох епізодів гострого середнього отиту протягом 6 місяців або чотирьох епізодів на рік. Ще одне захворювання – рецидивуючий гострий тонзилофарингіт, або ангіна, діагноз якої встановлюється при розвитку семи або більше епізодів захворювання за останній рік або 10 протягом двох останніх років. Наступна нозологічна форма ГРВІ – це рецидивуючий гострий синусит, який визначається як повторюване три-чотири рази на рік захворювання, що виникає на тлі респіраторної патології у дитини будь-якого віку. Виділяють також рецидивуючі стенозуючі ларингіти та ларинготрахеїти, які верифікують при розвитку двох і більше епізодів захворювання на рік. Діагноз рецидивуючого бронхіту встановлюють тоді, коли за рік дитина переносить три епізоди захворювання. Також говорять і про рецидивуючу пневмонію, яка вважається найбільш важкою формою респіраторної інфекції у дітей, і виникає з частотою два рази на рік.
Читайте також: ГРВІ у дітей можуть бути причиною бронхіальної астми
Важливо відзначити, що під визначення персистуючих інфекцій респіраторного тракту підпадають виникаючі повторно певні нозологічні форми респіраторних захворювань. У них не включені рецидивуючі ринофарингіти та фарингіти, оскільки для них чітко не визначена частота повторних випадків, яка може коливатися від двох епізодів на рік у рідко хворіючих дітей до 12–14 у часто хворіючих.
Які основні імунні порушення періодичних рекурентних захворювань респіраторного тракту у дітей?
Однією з причин високої частоти рецидивування респіраторної патології полягає в пізньому імунному старті – синдромі, пов’язаному з повільним або запізнілим диференціюванням і формуванням нормальної роботи імунної системи, що в підсумку призводить до підвищеної сприйнятливості дитини до респіраторних інфекцій. У цьому випадку імунна відповідь на ГРВІ реалізується переважно за Тh2-типом, що вказує на незрілість імунного захисту. Це проявляється недостатнім утворенням інтерферону-альфа і -гамма, а також інтерлейкіну 2. Така ситуація може призводити до короткочасного імунного захисту і як наслідок – більш високої захворюваності. На думку деяких експертів, віруси ГРВІ самі здатні зумовлювати вірус-індуковану імунну дисфункцію, що стає сприятливим фоном для повторних епізодів респіраторних інфекцій в дитинстві. При цьому в певний момент індуковане вірусним вторгненням утворення прозапальних цитокінів стає недостатнім, що свідчить про виснаження резервів імунітету і підвищує ризик розвитку ускладнень.
Читайте також: Особливості інтерфероногенезу у дітей: ефективність застосування противірусної терапії
Загалом група часто хворіючих або рецидивуючих респіраторних захворювань – це досить різнорідна група дітей. Тому, коли педіатр стикається з такою дитиною, необхідно насамперед провести поглиблене обстеження на предмет виявлення у неї захворювань, симптоми яких можуть бути схожими з проявами респіраторної інфекції. Йдеться про такі патології, як гострі і хронічні захворювання носоглотки, аномалії розвитку легень, бронхіальна астма та інші алергічні захворювання, первинні імунодефіцити. Перераховані нозології не підпадають під визначення рецидивуючих респіраторних захворювань, але часто імітують епізод ГРВІ, що може вводити в оману щодо реальної частоти розвитку респіраторної вірусної інфекції у дитини.
Стосовно ЛОР-патології як аргументу на користь віднесення таких дітей до часто хворіючих думки експертів різняться: одні дотримуються точки зору, що це окрема група захворювань, інші ратують за те, що на тлі хронічних захворювань ЛОР-органів ГРВІ виникають набагато частіше, тому такі діти підлягають включенню до групи ЧХД. Те ж саме стосується дітей з алергічною патологією, які можуть часто хворіти респіраторними захворювання починаючи з грудного віку. У них так само відзначається переважання Th2-відповіді на інфекцію, що спостерігається у часто хворіючих дітей.
Сучасні підходи до ведення часто хворіючих дітей
Вони комплексні і включають передовсім проведення загальногігієнічних заходів, які є первинною профілактикою респіраторної патології: раціональний режим дня і достатній сон, повноцінне відповідно до віку харчування, виключення перевтоми і надмірних навантажень, достатнє перебування на свіжому повітрі. Проводять санацію вогнищ хронічних інфекцій. Особливу увагу необхідно приділяти лікуванню кожного епізоду гострого респіраторного вірусного захворювання, з обов’язковим призначенням засобів етіотропної терапії. При цьому важливо враховувати особливий імунний статус і швидку виснаженість його захисних резервів. Тому в якості засобів етіотропної терапії доцільно застосовувати прямий противірусний препарат, наприклад, сироп Флавовір, що містить активну (діючу) речовину – рідкий екстракт протефлазід, дія якого спрямована на причину захворювання – вірус, і полягає в пригніченні основних вірусних ферментів – ДНК- і РНК-полімераз. Це дозволяє заблокувати вірусну реплікацію всередині інфікованої клітини, що знижує вірусне навантаження на вразливий дитячий організм, знижуючи ризик формування або посилення вірус-індукованої імунної дисфункції та ймовірність розвитку ускладнень.
Таким чином, часто хворіюча дитина на прийомі у педіатра – це діагностична загадка, яку потрібно послідовно вирішувати, виключаючи патологічні стани, що можуть проявлятися як ГРВІ, але мати інший етіопатогенез. І тільки після їх виключення потрібно переходити до розробки плану ведення маленького часто хворіючого пацієнта.
Лариса Кузнєцова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО ім. П.Л. Шупика