Заболевание гриппом во время беременности несет в себе угрозы не только для будущей матери, но и ребенка. Cитуация отягощается ограничениями в возможностях медикаментозного лечения без угрозы причинить вред плоду. Все это вынуждает специалистов более тщательно вести наблюдение за беременными и избегать выжидательной тактики при заболевании гриппом.
В настоящее время взаимодействие системы материнский иммунитет – плацента – вирус гриппа является объектом пристального внимания, так как именно в этой системе заложены ключевые особенности формирования иммунной толерантности женского организма и особенности его противоинфекционной защиты.
Значение иммуносупрессии при гриппе у беременных
Физиологическое снижение уровня готовности иммунной системы реагировать на чужеродные агенты является непременным условием для вынашивания наполовину чужеродного (полуаллогенного) плода. В ее формировании большое значение отводится изменениям гормонального фона беременной – преобладающее иммуносупрессивное воздействие прогестерона, хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина, бета2-микроглобулина и других факторов. При этом происходит перестройка иммунного ответа женского организма: у беременных преобладает гуморальный иммунитет, а клеточное звено угнетается с прицельным формированием толерантности к антигенам плода.
В целом, сегодня при заболевании беременных гриппом многие исследователи определяют физиологическую иммуносупрессию как неблагоприятный фон, на который накладывается подавляющее влияние вируса гриппа.
Читайте также: Сосудистый эндотелий под прицелом вируса гриппа и заболеваний сердца
Именно с иммуносупрессивной способностью вируса гриппа связывают развитие тяжелых форм заболевания у беременных. При этом возникает двойственная ситуация, когда с одной стороны инфицирование может приводить к формированию состояния глубокой иммуносупресии вплоть до иммунного паралича, а с другой – резкое усиление секреции провоспалительных цитокинов («цитокиновый шторм») является причиной развития молниеносного течения гриппа у беременных вплоть до летального исхода.
При тяжелой (гипертоксической) форме гриппа вирус проникает в кровь (вирусемия) и инфицирует клетки иммунной системы – макрофаги и моноциты, вызывая их массовый апоптоз. Кроме этого, инфицированные макрофаги и моноциты, циркулирующие в крови, способствуют распространению вируса, поражению различных органов и систем, в том числе и плаценты. Проникновение вируса гриппа через гемоплацентарный барьер может привести к инфицированию плода и развитию его многочисленных повреждений. В результате возможно развитие спонтанного аборта, преждевременных родов (II–III триместры беременности), плацентарной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, антенатальной гибели плода и мертворожденности, энцефалопатии новорожденных, церебрального паралича, низкого веса при рождении, врожденных пороков развития нервной и других систем ребенка. В частности, на сегодняшний день подтверждена взаимосвязь между заболеванием гриппом на ранних сроках беременности и дефектов нервной трубки, врожденных пороков сердца, таких пороков развития, как заячья губа и волчья пасть.
Читайте также: Грипп при сахарном диабете: какие симптомы должны настораживать
Предметом научного изучения является и нейротропное влияние вируса гриппа на развивающийся плод, и возможность формирования таких отдаленных последствий внутриутробного заражения им как аутизм, болезнь Паркинсона, шизофрения, другими неврологическими заболеваниями.
Интерес представляет точка зрения, что к попавшему во внутриутробном периоде в плод вирусу гриппа формируется толерантность, то есть он перестает распознаваться иммунной системой как чужеродный инфекционный агент. В будущем из-за отсутствия у такого ребенка ответной воспалительной реакции иммунной системы может возникать длительная персистенция вируса гриппа, а сам он становится источником заражения для окружения.
Дополнительные факторы, отягощающие течение гриппа при беременности
Потребность в кислороде у беременной женщины значительно возрастает, что объясняется высокими метаболическими процессами в развивающемся плоде и двойной нагрузкой на некоторые, например, дезинтоксикационные, системы его матери. Поэтому и мат, и плод крайне уязвимы к гипоксии. Кроме того, увеличивающаяся матка с растущим плодом давит на диафрагму снизу вверх и ограничивает ее экскурсии во время дыхания, что отражается на объеме вдыхаемого воздуха.
Читайте также: Грипп и хронические заболевания: когда иммунитет не спасает
На фоне иммуносупресии грипп у беременных часто осложняется пневмонией с развитием дыхательной недостаточности разной степени тяжести. Но даже незначительная дыхательная недостаточность сразу отражается на состоянии матери и плода, которые нуждаются в большей оксигенации. В условиях гипоксии активируются процессы свободнорадикального перекисного окисления с образованием активных форм кислорода, оказывающих повреждающее действие на легочную ткань и способствующих развитию ее воспаления, усугубляя выраженность гипоксии. Ко всему этому добавляется индуцированный вирусом гриппа синтез провоспалительных цитокинов, что в итоге приводит к генерализованной воспалительной реакции.
Кроме воспаления легких, вирус гриппа может приводить к развитию таких осложнений во время беременности, как гестозы, фетоплацентарная недостаточность, маловодие и холестаз. У детей, рожденных от женщин с гриппозной пневмонией, регистрируются внутриутробное воспаление легких, церебральные ишемические нарушения и внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный синдром, миокардиальные дисфункции.
Какая тактика ведения беременных при заболевании гриппом наиболее оптимальна?
Заболевшие гриппом беременные женщины должны находиться под врачебным наблюдением. Если состояние прогрессивно ухудшается и возникают признаки дыхательной недостаточности, показана госпитализация в стационар. Из причин, приводящих к неблагоприятному исходу у беременных, рассматривают позднее обращение женщины за медицинской помощью, несвоевременное назначение этиотропной (противовирусной) терапии, недооценка состояния беременной и поздняя госпитализация.
Особого внимания требует незамедлительное, буквально при первых симптомах, назначение противовирусных препаратов для подавления репликации вируса гриппа и снижения его иммуносупрессивной способности. При этом важно учитывать пользу и риски проводимой медикаментозной терапии и назначать препараты при условии врачебного контроля. Одними из таких противовирусных препаратов с прямым воздействием на вирус гриппа являются препараты с действующим веществом протефлазид. Его блокирующее действие направлено на два вирусных фермента – нейраминидазу и РНК-полимеразу. Назначение препаратов с действующим веществом протефлазид с первых часов появления симптомов респираторного заболевания позволит снизить риск утяжеления течения гриппа. При проведении доклинических исследований препаратов с действующим веществом протефлазид тератогенного, мутагенного, канцерогенного действия на течение беременности не выявлено. Клинический опыт применения в II и III триместрах беременности и в период кормления грудью нежелательного побочного действия не обнаружил. Однако, необходимо придерживаться общих правил назначения лекарственных средств беременным и в период лактации.
Анатолий Чумак доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, врач-иммунолог