Грипп у пациентов с аутоиммунными заболеваниями: существует ли оптимальный выбор в лечении

Как будет протекать заболевание гриппом и каковы будут его исходы – во многом зависит от состояния иммунитета заболевшего и наличия у него коморбидных состояний. Если у человека одновременно существуют сразу несколько угнетающих иммунную систему состояний – это в разы усиливает неблагоприятный прогноз гриппозной инфекции.

Одним из таких сопутствующих состояний, в частности,  являются аутоиммунные ревматические заболевания (системные воспалительные заболевания соединительной ткани). К группе заболеваний, сопряженных с высоким риском осложнений при заболевании гриппом относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, псориатический артрит, антифосфолипидный синдром, ревматическую полимиалгию, системный склероз/склеродермию, спондилоартропатии, синдром Шегрена, полимиозит/дерматомиозит, васкулит (например, гигантоклеточный артериит), некротический артериит, саркоидоз, узелковый полиартериит. При перечисленных состояниях наблюдается не только высокая восприимчивость к инфекционным агентам, но и неблагоприятные риски связанные с перенесённым заболеванием.

Читайте также: Сосудистый эндотелий под прицелом вируса гриппа и заболеваний сердца

В настоящее время основными патогенами, представляющими угрозу для пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, являются вирус гриппа и пневмококк. Показано, что вирусы гриппа изменяют клиническое течение некоторых ревматических заболеваний, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит и другие иммуновоспалительные состояния.

Чем обусловлены риски заболевания гриппом при системных заболеваниях соединительной ткани?

Лица с аутоиммунными ревматическими заболеваниями трижды оказываются в группе риска: во-первых, из-за развившихся иммунных расстройств, которые при многих ревматических состояниях генетически детерминированы и приводят к иммуносупрессии; во-вторых, из-за длительного, а чаще всего пожизненного приема препаратов, оказывающих влияние на выраженность воспалительной реакции или вмешивающихся в процессы образования цитокинов, что сказывается на состоянии противоинфекционной защиты; в третьих, из-за часто сопутствующих им  коморбидных состояний, таких как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, бронхиальная астма или другие заболевания легких.

Несмотря на то, что сегодня тип нарушения и тяжесть иммунной дисфункции, которая коррелирует с риском осложнений при гриппе, точно не определены и продолжают исследоваться, не возникает сомнений в том, что пациенты с иммуносупрессией подвержены более высокому риску  неблагоприятных исходов, а также затяжному течению гриппа и усугублению аутоиммунного заболевания. Показано, что пациенты с ревматическими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, имеют в 1,5–2 раза более высокий риск госпитализации и смерти от осложнений гриппа. А у больных системной красной волчанкой инфекционные осложнения развиваются у 25 – 45% пациентов, более 50% случаев летальных исходов ассоциированы с инфекцией.

Читайте также: Грипп при сахарном диабете: какие симптомы должны настораживать

Кроме того, пациенты с ревматическими заболеваниями подвержены высокому риску инфекционных осложнений со стороны нижних дыхательных путей. При этом основными патогенами является комменсальная (симбиотическая) микрофлора, в частности Streptococcus pneumoniae, населяющий в норме верхние дыхательные пути. Развивающаяся пневмококковая пневмония сегодня относится к наиболее частым состояниям со стороны дыхательной системы, определяющим неблагоприятный исход у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Дополнительным фактором, способствующим неблагоприятному течению инфекционных заболеваний у данной категории пациентов, является прием оказывающих иммуносупрессивное и угнетающее воспалительный ответ иммунной системы препаратов. Это такие лекарственные средства, как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), ингибиторы янус-киназ, глюкокортикоиды и болезнь-модифицирующие противоревматические препараты – метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, циклофосфамид, сульфасалазин. Эти препараты используются для снижения в первую очередь клинической (уменьшение болевого синдрома, отечности в суставах, ощущения скованности и увеличения объёма движений, нормализации температуры тела) и лабораторной (снижения уровня повышенных СОЭ, СРБ, повышения сниженного уровня гемоглобина) активности воспалительного процесса, а также предотвращения обострения заболевания. С другой стороны, подавление ими иммунного ответа может отрицательно сказывается на течении и прогнозе заболевания гриппом. Поэтому такие вопросы как снижение доз или отмена препаратов на время гриппа должны решаться индивидуально для каждого пациента с учетом всех рисков.

Как обстоят дела с вакцинопрофилактикой гриппа у ревматических пациентов?

Сегодня мировое медицинское сообщество обсуждает целесообразность проведения вакцинопрофилактики у данной категории пациентов: ведь когда на одной чаше весов  возникает необходимость защиты таких пациентов путем выработки противогриппозного иммунитета, то на другой оказываются сомнения по поводу способности его  выработки измененной иммунной системой на фоне дополнительного воздействия иммуносупрессивных препаратов, а также риск еще большей стимуляции аутоиммунных процессов. В 2019 году Европейская антиревматическая лига (EULAR) обновила свои рекомендации 2011 года по вакцинации взрослых пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями. В них подчеркивается необходимость взвешенного индивидуального подхода к решению этого вопроса совместно с врачом-ревматологом.

Читайте также: Грипп и астма: промедлений в лечении быть не должно

Таким образом,  защита больных с аутоиммунными заболеваниями при гриппе является важной, но пока еще нерешенной задачей.

Существует ли оптимальный выбор в лечении гриппа у пациентов с аутоиммунной патологией?

Неспособность модифицированного при ревматическом заболевании иммунитета выработать адекватный для устранения вируса гриппа воспалительный ответ становится причиной тяжёлого течения вирусной инфекции и развития осложнений. При этом любое вмешательство в иммунную систему и применение иммунотропных препаратов для лечения гриппа у таких больных способно привести к усилению иммунного дисбаланса, и в итоге, –  к отягощению течения основного заболевания. Поэтому у данной категории пациентов для лечения вирусной инфекции необходимо использовать препараты, действие которых направленно исключительно  на  снижение/ угнетение патогенных свойств вируса без вмешательства в механизмы иммунной защиты.

Такой способностью обладают противовирусные препараты с прямым влиянием на вирус гриппа, в частности,  препараты с действующим веществом протефлазид.  Его действие основано на  ингибировании активности   ключевых вирусоспецифических ферментов – нейраминидазы и РНК-полимераз, что уменьшает возможность репликации вируса гриппа в клетках дыхательной системы.

Читайте также: Грипп и хронические заболевания: когда иммунитет не спасает

В целом, лечение гриппа у пациента с ревматоидной патологией требует от врача взвешенного подхода с определением всех возможных рисков, связанных с основным заболеванием, наслоившейся вирусной инфекцией и проводимой медикаментозной терапией. В данной ситуации важно прицельно влиять на вирус гриппа без существенного вмешательства в иммунную систему, что возможно при назначении препаратов прямого противовирусного действия.

Виктория Талько, д.м.н, профессор, директор Института экспериментальной радиологии Национального научного центра радиационной медицины НАМНУ; эксперт по вопросам иммунологии, вирусологии, и радиобиологии

 

Предупреждение-соглашение!
В данной публикации врачи дают профессиональную специализированную информацию о препаратах с определенным действующим веществом, в частности о нем, характеристику, лечебные свойства, возможное побочное действие, и другую, предусмотренную законодательством информацию, только специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

Этим Согласием я принимаю предупреждение и подтверждаю, что я являюсь дипломированным специалистом в области здравоохранения (врачом, фармацевтом и т.д.), чем подтверждаю свой профессиональный статус, знаком и поддерживаю предупреждение-соглашение о пользованием публикациями и получение специализированной информации, запрашиваю и хочу получить такую специализированную профессиональную информацию.