Довольно часто воспаление легких, возникающее как осложнение ОРВИ, не является конечной точкой вирусного пути, а переходит в развитие других состояний, которые отличаются тяжелым течением и нередко представляют угрозу для жизни больного. Что это за состояния, как связанные, так и не связанные с легочной системой, рассмотрим в статье.
Считается, что патогенетической основой развития тяжелых поствирусных осложнений является сочетание множества факторов, среди которых важная роль отводится вирусно-микробным ассоциациям. При этом не только вирус гриппа способен стать соучастником вирусно-бактериальных коинфекций, такая способность продемонстрирована и для других представителей семейства ОРВИ, в частности для вирусов парагриппа, аденовирусов, метапневмовирусов, респираторно-синцитиального вируса, риновирусов и респираторных коронавирусов, которые при определенных условиях также могут выступать факторами, способствующими развитию вторичной бактериальной пневмонии. В этом далеко неполном перечне вирусу гриппа отводится значимая роль с учетом его способности к постоянным мутациям и как следствие изменениям вирулентности.
Наиболее распространенные вирусно-бактериальные коинфекции
Было показано, что независимо от того, какие инфекционные агенты вызывают развитие вторичных бактериальных пневмоний, их спектр в основном отражает колонизирующую флору носоглотки. Наиболее значимыми в эпидемиологическом плане являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и Staphylococcus aureus, менее значимы Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae. Довольно часто у больных со вторичными бактериальными пневмониями определяются полимикробные ассоциации, включая комбинации нескольких вирусов и микроорганизмов.
Так, для вируса гриппа определены ассоциации с S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae, а также с Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis. Для респираторно-синцитиального вируса – с S. pneumoniae, для аденовируса – с S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, для респираторных коронавирусов – с H. Influenzae, для риновирусов – с S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, для вирусов парагриппа – с S. pneumoniae и M. catarrhalis, для метапневмовирусов – с S. pneumoniae. Следует помнить, что этот перечень может дополняться другими патогенами, которые могут контаминировать ткань легкого у лиц группы риска.
Основные осложнения поствирусных пневмоний
Их подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным относят как непосредственное повреждение легочной ткани с формированием абсцесса и гангрены легкого, а также множественной деструкции легочной ткани, так и вовлечение в воспалительный процесс плевры и развитие парапневмонического плеврита и эмпиемы плевры. Кроме того, к легочным осложнениям также относят бронхообструктивный синдром и острую дыхательную недостаточность.
Читайте также: Эпидемиологи всего мира предполагают, что 2021 год может быть осложнен возникновением двойной пандемии
Внелегочные осложнения включают органные повреждения: сердца – миокардит, перикардит и эндокардит, а также острое или подострое легочное сердце, мозга – менингиты и психозы, почек – острый гломерулонефрит, печени – токсический гепатит, а также развитие системных осложнений – сепсис и инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), полиорганную недостаточность.
У каких пациентов вероятность развития перечисленных осложнений пневмонии наиболее высока?
Эти факторы риска во многом схожи с факторами, обусловливающими тяжелое течение ОРВИ. К ним относятся пожилой возраст, наличие хронических заболеваний в конечных стадиях: хронические сердечная, почечная и печеночная недостаточности, а также алкоголизм, наркомания и алиментарные нарушения. Наличие двух или более факторов риска у больных с пневмонией при неадекватном лечении повышает вероятность возникновения вышеперечисленных осложнений и летального исхода. Поэтому оценка наличия факторов риска у пациента на этапе первичного осмотра позволяет прогнозировать возможное развитие патологического процесса при ОРВИ и своевременно предпринимать меры, направленные на снижение риска воспаления легочной ткани и развития возможных его осложнений.
Как не допустить формирования осложнений на фоне пневмонии?
Начинать нужно с адекватного устранения первопричины, запускающей множественные патогенетические механизмы легочного повреждения и способствующей формированию легочных и внелегочных осложнений. В качестве инициаторов этих механизмов сегодня доказана роль вирусов ОРВИ, которые вызывают многочисленные вирус-опосредованные эффекты, при которых развитие пневмонии и ассоциированных с ней осложнений становится возможным. Так, сегодня считаются подтвержденными вирусные влияния на микробиоту носоглотки, что приводит к изменениям в ее составе, в пользу более патогенной микрофлоры.
Читайте также: Исследования противовирусной активности действующего вещества протефлазид в отношении коронавирусов, включая SARS-CoV-2
Вследствие прямого повреждающего влияния на эпителиоциты слизистой нарушается работа мерцательного эпителия и страдает мощный защитный механизм – мукоцилиарный клиренс. Расщепление сиаловых кислот, происходящее под влиянием нейраминидазы вируса гриппа и аналогичного фермента у вирусов парагриппа, способствует бактериальной адгезии.
Вирусы ОРВИ также влияют на альвеолярные макрофаги, уменьшая их численность в том числе и за счет подавления их миграции в охваченные вирусным воспалением дыхательные пути. Кроме того, на фоне ОРВИ уже на ранних этапах заболевания происходит нарушение фагоцитарной функции макрофагов, а также снижается хемотаксис моноцитов в легкие.
Поэтому первым этапом в предотвращении риска осложненного течения ОРВИ должно стать назначение этиотропной терапии прямыми противовирусными препаратами, а именно препаратов в состав которых входит активное (действующее) вещество – жидкий экстракт протефлазид. Его действие основано на угнетающем влиянии на ключевые вирусные ферменты вирусов ОРВИ, которые обеспечивают внутриклеточную репликацию вирусных копий – ДНК- и РНК-полимеразы.
Читайте также: Боль, онемение и “мурашки”: полинейропатии после гриппа и ОРВИ
Антинейраминидазная активность позволяет устранить разрушающее воздействие вируса гриппа на сиаловые кислоты, тем самым уменьшить выраженность бактериальной адгезии. Благодаря такому полимишеневому действию прямых противовирусных препаратов возможно уменьшить вирус-опосредованные эффекты при ОРВИ и снизить вероятность развития бактериальной пневмонии и ее осложнений.
Таким образом, оценка факторов риска у больных ОРВИ уже на этапе первичного осмотра позволяет прогнозировать риски развития бактериальных осложнений, из которых лидером по частоте является пневмония, она в свою очередь является причиной развития как легочных, так и внелегочных осложнений, характеризующихся тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Риск их развития может быть снижен при условии своевременного начала этиотропного лечения ОРВИ прямыми противовирусными препаратами.
Анатолий Чумак доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, врач-иммунолог