Кардиоваскулярные риски – лидеры в структуре заболеваемости и смертности не только в нашей стране, но и во всем мире. В последние годы в патогенезе формирования сердечно-сосудистой патологии поражение сосудистой стенки, в частности поражение эндотелия и его дисфункция, рассматривается как инициирующий фактор.
Причины возникновения дисфункции эпителия весьма разнообразны. В частности это инфекционные заболевания, вызванные эндотелиотропными возбудителями, например, вирусами гриппа. Кроме способности поражать эпителий дыхательных путей и размножаться в нем, при тяжелом течении заболевания этот вирус проникает в кровь (вирусемия) и повреждает выстилку сосудов – эндотелий.
Сегодня эндотелий рассматривается в качестве активной метаболической системы, которая участвует в регуляции многих жизненно важных параметров: начиная от сосудистого тонуса, гемостаза, проницаемости сосудистой стенки и заканчивая модуляцией воспалительных процессов. В реализации указанных эффектов важное значение имеют биологически активные молекулы, в частности, эндотелин-1 и оксид азота, а также множество других факторов. Нарушение их соотношения определяют как эндотелиальную дисфункцию.
Важно отметить, что эндотелин-1 в норме практически не образуется, а повышение его уровня при эндотелиальной дисфункции связывают со стимуляцией эндотелия в ответ на ишемию, гипоксию, стресс, длительную гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при многих кардиоваскулярных заболеваниях, например, артериальной гипертензии. Синтез эндотелина-1 также возрастает под влиянием провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 бета и -8, туморнекротического фактора), что наблюдается при воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях, в частности и при гриппе. Именно с возрастанием уровня эндотелина-1, обладающего мощным вазоконстрикторным эффектом, и связывают изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Читайте также: Грипп при сахарном диабете: какие симптомы должны настораживать
Но при гриппе повышается не только секреция эндотелина-1, также возрастает образование нитритов, проявляющих антагонистические свойства по отношению к эндотелину-1 и оказывающих вазодилатирующий эффект. Однако такого протективного повышения синтеза вазодилатирующих молекул оказывается недостаточно, чтобы нивелировать отрицательное системное влияние эндотелина-1.
В патогенезе эндотелиальной дисфункции огромное значение имеет оксидативный стресс, также возникающий на фоне инфекционных заболеваний.
Повышение образования оксида азота – это определенный защитный биологический эффект, способствующий элиминации возбудителя заболевания. Однако его избыточное образование, наоборот, оказывает повреждающее действие.
Токсические свойства оксида азота связаны с его реакцией с супероксид-анионом – активной формой молекулы кислорода, действие которой губительно для клеточных структур человеческого организма. Его эффекты связаны с повреждением клеточных мембран, а взаимодействие с ДНК, пептидами и липопротеидами заканчивается их окислительным разрушением, приводя к клеточному апоптозу.
Избыток оксида азота приводит также к формированию гемодинамических и гемостазиологических изменений, которые сопровождают тяжелое течение заболевания гриппом. В частности повышается проницаемость сосудистой стенки, развиваются микроциркуляторные расстройства. Клинически это проявляется повышенной кровоточивостью: у больных возникают носовые кровотечения, появляется геморрагическая сыпь на коже, возможны кровоизлияния во внутренние органы. Снижение сосудистого тонуса приводит к венозному застою во внутренних органах, усугубляет микроциркуляторные нарушения и приводит к диапедезным кровоизлияниям. В дальнейшем возникает тромбоз сосудов.
Эндотелиальная дисфункция потенцирует сдвиги в гемостазе в сторону повышения тромбообразования, повышая риск ишемических событий. Это также объясняется формированием нестабильности атеросклеротических бляшек и повышением риска атеротромбоза.
Читайте также: Грипп и астма: промедлений в лечении быть не должно
Кроме опосредованного воздействия на эндотелий, вирус гриппа обладает прямым эндотелиотропным действием, что обусловлено его способностью реплицироваться в клетках эндотелиальной выстилки. Показано, что уже через полчаса после инфицирования вирус гриппа активирует внутриклеточную каспазу-3 – фермент, инициирующий клеточный апоптоз, а также вызывает гибель эндотелиоцитов по некротическому пути. Кроме того, вирус гриппа угнетает метаболизм эндотелиоцитов, что отображается в изменении активности внутриклеточных дегидрогеназ как маркера данного процесса.
Таким образом, заболевание гриппом приводит к непосредственному поражению эндотелия вирусом гриппа, вызывая гибель клеток, а также запускает или усугубляет эндотелиальную дисфункцию, провоцируя или потенцируя сердечно-сосудистую патологию.
Какие риски для больных с кардиоваскулярной патологией несет заболевание гриппом?
Есть , указывающие на то, что, грипп может стать пусковым фактором развития сердечно-сосудистой патологии, что становится очевидным из приведенного выше краткого обзора эндотелиальной дисфункции. У пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями грипп может протекать тяжелее, увеличивается частота развития осложнений вплоть до летальных исходов. Показатель смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период эпидемий возрастает в 52 раза, а риск летального исхода сохраняется в течение всего периода реконвалесценции. Так, риск развития острого инфаркта миокарда и инсульта на фоне гриппа повышается более чем в 4 раза, при этом самый высокий риск их возникновения определяется в первые 3 дня гриппозной инфекции.
О чем нужно помнить при лечении гриппа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией?
Известно, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся к группе риска по тяжелому течению гриппа и угрожающих жизни осложнениях. Им показано как можно более раннее назначение противогриппозных препаратов – ингибиторов нейраминидазы, что согласуется с требованиями современных международных руководств по лечению гриппа. Именно непосредственное влияние на вирус гриппа и угнетение его репликации в пораженных клетках, как дыхательных путей, так и эндотелия, позволит не только затормозить его активность и снизить вызываемый им воспалительный процесс, но и уменьшить отрицательное влияние на функцию эндотелия и минимизировать степень эндотелиальной дисфункции.
Назначение противовирусных препаратов с действующим веществом протефлазид, способных кроме блокирования нейраминидазы угнетать еще один ключевой фермент, непосредственно участвующий в репликации вируса – РНК-полимеразу, позволяет усилить противовирусный эффект и предотвратить развитие негативных последствий инфицирования вирусом гриппа.
Читайте также: Грипп и хронические заболевания: когда иммунитет не спасает
Таким образом, поражение сосудистого эндотелия при гриппе является еще одним фактором риска многочисленных осложнений и тяжелых последствия перенесенного заболевания. Кроме того, эндотелий является перекрестком патогенетических путей, на котором соприкасаются сразу несколько различных заболеваний, взаимно отягощая и взаимно усугубляя течение и прогноз. Одними из таких болезней являются сердечно-сосудистая патология и грипп.
Анатолий Чумак доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, врач-иммунолог