Поражение среднего уха в детском возрасте является распространенным заболеванием. В большинстве случаев оно возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции. На первом году жизни ребенка частота развития острого среднего отита составляет 63–85%, а на втором она возрастает до 66–99%. Дальше наблюдается снижение этого показателя, но заболевание сохраняет лидирующие позиции.
Предложенная Американской академией педиатрии и Американской академией семейного врача выжидательная/наблюдательная тактика при остром среднем отите как осложнении респираторного вирусного заболевания у ребенка с одной стороны преследует цель снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков, когда причина появления заболевания связана с вирусной инфекцией, в отношении которой антибиотики неэффективны. С другой стороны, она требует знаний врачом определенных критериев, по которым в клинике можно с большой уверенностью разграничить острый средний отит вирусной этиологии и начало присоединения бактериальной микрофлоры. Далеко не всегда удается определить момент, когда по проторенной вирусами дорожке через евстахиеву трубу в полость среднего уха проникла бактериальная инфекция.
Читайте также: Вирус гриппа и защитные барьеры респираторного тракта у детей: битва на неравных
Современная лечебная тактика при развитии острого среднего отита зависит от возраста и особенностей течения заболевания. Согласно протоколу Американской академии педиатрии и Американской академии семейного врача, антибактериальная терапия назначается детям в возрасте до полугода и старше при остром среднем отите независимо от степени тяжести заболевания на срок 10 дней. Точно также, если у ребенка в возрасте от полугода до 2-х лет присутствуют симптомы двустороннего острого среднего отита, ему показана антибиотикотерапия в течение 10 дней даже при невыраженной оталгии, или оталгии в течение 48 часов и более, или гипертермия не достигает температурных показателей 39 °С и выше.
При одностороннем среднем отите у ребенка возрастом от 2-х лет при наличии слабой боли в ухе, которая длится менее 48 часов, и лихорадке ниже 39 °С рекомендуется наблюдение, если симптомы сохраняются в течение 48–72 часов или их динамика ухудшается, показано назначение антибиотиков на срок 10 дней. Такая же тактика определена для детей старше 2-х лет, у которых симптомы острого среднего отита расцениваются врачом как легкие, но их сохранение, так же как и ухудшение, требует назначения антибактериальной терапии длительностью 5–7 дней.
В чем могут возникать проблемы при выборе стратегии наблюдения, если симптомы острого среднего отита трактуются врачом как легкие?
Во-первых, в относительной субъективности оценки их выраженности. Дифференцировка степени оталгии на легкую, средней степени тяжести и тяжелую в детском возрасте зачастую сложна, так как зависит от субъективной оценки мамы. Точно также ориентировка на изменения температурных показателей, которые в некоторой степени зависят от того, насколько мама правильно проводит измерение температуры тела, также достаточно условны. Поэтому в данном случае больше ориентируются на объективные критерии, такие как острое появление симптомов отита, наличие по данным отоскопии жидкости в полости среднего уха, отореи, гиперемии барабанной перепонки.
Читайте также: Метапневмовирусная инфекция у детей: клинические особенности и лечение
Во-вторых, есть данные, указывающие на то, что острый средний катаральный отит в некоторых случаях с первых дней возникновения переходит в гнойный, что не свидетельствует в пользу тактики наблюдения за динамикой течения заболевания.
Какое значение в развитии острого среднего отита у детей отводиться вирусам, вызывающим респираторные заболевания?
Есть разные мнения по данному вопросу. Одни специалисты полагают, что роль вирусов как этиологического фактора в развитии острого среднего отита незначительна и не превышает 10%. Другие считают, что у даже болеющего респираторным вирусным заболеванием ребенка без симптомов, указывающих на поражение среднего уха, при тщательном обследовании отит может выявляться практически в 25% случаев. При этом все сходятся во мнении, что заражение вирусами является инициирующим поражение полости среднего уха фактором. Их повреждающее действие на эпителий приводит к расстройствам мукоцилиарного клиренса и снижению местной иммунной защиты. Кроме того, именно вирусы являются пособниками в адгезии и колонизации эпителия слуховой трубы и барабанной полости патогенной микрофлорой. В частности, нейраминидаза, которая является одним из главных ферментов вируса гриппа, усиливает адгезивность и инвазивность Streptococcus pneumoniae в слуховой трубе и барабанной полости. Поэтому заболевание гриппом в 30–60% случаев осложняется средним отитом с наслоением пневмококковой инфекции.
Кроме вируса гриппа, на развитие острого среднего отита у детей больше всего влияют риновирус и аденовирус, а также респираторно-синцитиальный вирус, который способствует развитию этого заболевания у детей грудного и младшего возраста, возникающего на фоне острого бронхиолита. Есть экспериментальные данные, свидетельствующие о взаимосвязи аденовируса 1-го типа и нетипируемой Haemophilus influenzae. Кроме того, аденовирусная инфекция считается фактором риска формирования среднего отита пневмококковой этиологии.
К развитию острого среднего отита в детском возрасте могут также приводить вирусы парагриппа типов 1, 2, 3, энтеровирусы, коронавирусы, бокавирусы.
Таким образом, несмотря на то, что диагностируемые у детей острые средние отиты имеют преимущественно бактериальную этиологию, не вызывает сомнений тот факт, что именно вирусы запускают воспалительный процесс в евстахиевой трубе и полости среднего уха и в большинстве случаев являются соучастниками гнойного заболевания. Без их пособничества условно-патогенной микрофлоре, населяющей верхние отделы дыхательных путей (в частности носоглотку), которая сегодня считается единственным источником инфицирования полости среднего уха, было бы гораздо сложнее проявить свои патогенные свойства и проникнуть в практически стерильную барабанную полость.
Читайте также: Клинические особенности, современные возможности профилактики и лечения гриппа у детей
Поэтому, если диагноз острого среднего отита у ребенка, который чаще подразумевает уже развившееся бактериальное заболевание, является достоверным, назначаются антибиотики. Но если у врача есть сомнения в гнойном воспалении среднего уха и он принял решение воздержаться от назначения антибиотиков и наблюдать за динамикой проявления заболевания, то ему нужно определиться, какой именно должна быть эта выжидательная тактика. Важно, чтобы время на устранение риска присоединения бактериальной флоры не было потеряно, и ребенку на 3 день заболевания все-таки не пришлось назначать антибиотик.
Тактика наблюдения – не значит бездействие
Поскольку инициаторами поражения среднего уха являются вирусы, то оптимальной стратегией может стать влияние на них и предотвращение проникновения вирусной инфекции через слуховую трубу в барабанную полость. Кроме того, сдерживание вирусного воспаления позволит уменьшить риск присоединения бактериальной инфекции, что может происходить довольно быстро. Поэтому наблюдая, как поведут себя легкие проявления острого среднего отита, можно назначить ребенку прямой противовирусный препарат сироп Флавовир (в составе которого жидкий экстракт протефлазид), его действие направлено на угнетение вирусного размножения. А у вируса гриппа Флавовир дополнительно подавляет нейраминидазу – ключевой фермент, который способствует проникновению вируса в тропные клетки организма. Безусловно, чем раньше ребенку будет назначена противовирусная терапия Флавовиром, тем меньше вероятность того, что вирусное воспаление дыхательных путей усложнится острым гнойным средним отитом.
Читайте также: Наиболее частые микст-инфекции при ОРВИ у детей
Таким образом, лечение острого среднего отита, ставшего осложнением острого респираторного вирусного заболевания у ребенка, требует взвешенного и индивидуального подхода. При этом кроме бактериальных патогенов, которые признаны основными этиологическими факторами в поражении среднего уха у детей, не стоит сбрасывать со счетов их сообщников – вирусов, поражающих дыхательные пути, и влиять на них с помощью прямых противовирусных средств.
Лариса Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л. Шупика