Середні отити при ГРВІ у дітей: що краще – антибіотики чи вичікувальна тактика?

Середні отити при ГРВІ у дітей: що краще – антибіотики чи тактика очікування?

Ураження середнього вуха в дитячому віці є поширеним захворюванням. У більшості випадків воно виникає на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції. На першому році життя дитини частота розвитку гострого середнього отиту становить 63–85%, а на другому вона зростає до 66–99%. Далі спостерігається зниження цього показника, але захворювання зберігає лідируючі позиції.

Запропонована Американською академією педіатрії та Американською академією сімейного лікаря вичікувальна/наглядова тактика при гострому середньому отиті як ускладненні респіраторного вірусного захворювання у дитини з одного боку має на меті знизити частоту необґрунтованого призначення антибіотиків, коли причина появи захворювання пов’язана з вірусною інфекцією, щодо якої антибіотики неефективні. З іншого боку, вона вимагає знань лікарем певних критеріїв, за якими в клініці можна з великою впевненістю розмежувати гострий середній отит вірусної етіології та початок приєднання бактеріальної мікрофлори. Далеко не завжди вдається визначити момент, коли по второваній вірусами стежці через євстахієву трубу в порожнину середнього вуха проникла бактеріальна інфекція.

Читайте також: Найчастіші мікст-інфекції при ГРВІ у дітей

Сучасна лікувальна тактика при розвитку гострого середнього отиту залежить від віку та особливостей перебігу захворювання. Згідно з протоколом Американської академії педіатрії та Американської академії сімейного лікаря, антибактеріальна терапія призначається дітям у віці до півроку і старше при гострому середньому отиті незалежно від ступеня тяжкості захворювання на термін 10 днів. Так само, якщо у дитини у віці від пів року до 2-х років присутні симптоми двостороннього гострого середнього отиту, їй показана антибіотикотерапія протягом 10 днів навіть при невираженій оталгії, або оталгії протягом 48 годин і більше, або якщо гіпертермія не досягає температурних показників 39 °С і вище.

При односторонньому середньому отиті у дитини віком від 2-х років при наявності слабкого болю у вусі, який триває менше 48 годин, і лихоманці нижче 39 °С рекомендується спостереження, якщо симптоми зберігаються протягом 48–72 годин або їх динаміка погіршується, показано призначення антибіотиків на термін 10 днів. Така ж тактика визначена для дітей старше 2-х років, у яких симптоми гострого середнього отиту розцінюються лікарем як легкі, але їх збереження, також як і погіршення, вимагає призначення антибактеріальної терапії тривалістю 5–7 днів.

У чому можуть виникати проблеми при виборі стратегії спостереження, якщо симптоми гострого середнього отиту трактуються лікарем як легкі?

По-перше, у відносній суб’єктивності оцінки їх вираженості. Диференціація ступеня оталгії на легку, середнього ступеня тяжкості та важку в дитячому віці часто складна, оскільки залежить від суб’єктивної оцінки мами. Так само орієнтування на зміни температурних показників, які в деякій мірі залежать від того, наскільки мама правильно проводить вимірювання температури тіла, теж досить умовні. Тому в даному випадку більше орієнтуються на об’єктивні критерії, такі як гостра поява симптомів отиту, наявність за даними отоскопії рідини в порожнині середнього вуха, отореї, гіперемії барабанної перепонки.

Читайте також: Вірус грипу і захисні бар’єри респіраторного тракту у дітей: битва нерівних

По-друге, є дані, які вказують на те, що гострий середній катаральний отит в деяких випадках з перших днів виникнення переходить в гнійний, що не свідчить на користь тактики спостереження за динамікою перебігу захворювання.

Яке значення в розвитку гострого середнього отиту у дітей відводитися вірусам, що викликають респіраторні захворювання?

Є різні думки з даного питання. Одні фахівці думають, що роль вірусів як етіологічного фактора в розвитку гострого середнього отиту незначна і не перевищує 10%. Інші вважають, що навіть у дитини, яка хворіє респіраторним вірусним захворюванням без симптомів, що вказують на ураження середнього вуха, при ретельному обстеженні отит може виявлятися практично в 25% випадків. При цьому всі сходяться на думці, що зараження вірусами є ініціюючим ураження порожнини середнього вуха фактором. Їх шкідлива дія на епітелій призводить до розладів мукоциліарного кліренсу і зниження місцевого імунного захисту. Крім того, саме віруси є пособниками в адгезії та колонізації епітелію слухової труби і барабанної порожнини патогенною мікрофлорою. Зокрема, нейрамінідаза, яка є одним з головних ферментів вірусу грипу, підсилює адгезивність та інвазивність Streptococcus pneumoniae в слуховий трубі та барабанній порожнині. Тому захворювання на грип в 30–60% випадків ускладнюється середнім отитом з нашаруванням пневмококової інфекції.

Крім вірусу грипу, на розвиток гострого середнього отиту у дітей найбільше впливають риновирус і аденовірус, а також респіраторно-синцитіальних вірус, який сприяє розвитку цього захворювання у дітей грудного та молодшого віку, що виникає на тлі гострого бронхіоліту. Є експериментальні дані, що свідчать про взаємозв’язок аденовірусу 1-го типу і Haemophilus influenzae. Крім того, аденовірусна інфекція вважається фактором ризику формування середнього отиту пневмококової етіології.

До розвитку гострого середнього отиту в дитячому віці можуть також приводити віруси парагрипу типів 1, 2, 3, ентеровіруси, коронавіруси, бокавіруси.

Таким чином, незважаючи на те, що діагностовані у дітей гострі середні отити мають переважно бактеріальну етіологію, не викликає сумнівів той факт, що саме віруси запускають запальний процес в евстахієвій трубі та порожнині середнього вуха і в більшості випадків є співучасниками гнійного захворювання. Без їх пособництва умовно-патогенній мікрофлорі, що населяє верхні відділи дихальних шляхів (зокрема носоглотку), яка сьогодні вважається єдиним джерелом інфікування порожнини середнього вуха, було б набагато складніше проявити свої патогенні властивості та проникнути в практично стерильну барабанну порожнину.

Читайте також: Ентеровірусна інфекція у дітей:  сучасні можливості профілактики та лікування

Тому, якщо діагноз гострого середнього отиту у дитини, який найчастіше передбачає вже розвинене бактеріальне захворювання, є достовірним, призначаються антибіотики. Але якщо у лікаря є сумніви в гнійному запаленні середнього вуха і він прийняв рішення утриматися від призначення антибіотиків і спостерігати за динамікою прояви захворювання, то йому потрібно визначитися, якою саме має бути ця вичікувальна тактика. Важливо, щоб час на усунення ризику приєднання бактеріальної флори не був втрачений, і дитині на 3 день захворювання все-таки не довелося призначати антибіотик.

Тактика спостереження – не означає бездіяльність

Оскільки ініціаторами ураження середнього вуха є віруси, то оптимальною стратегією може стати вплив на них і запобігання проникненню вірусної інфекції через слухову трубу в барабанну порожнину. Крім того, стримування вірусного запалення дозволить зменшити ризик приєднання бактеріальної інфекції, що може відбуватися досить швидко. Тому спостерігаючи, як поведуть себе легкі прояви гострого середнього отиту, можна призначити дитині прямий противірусний препарат сироп Флавовір (у складі якого рідкий екстракт протефлазід), його дія направлена на пригнічення вірусного розмноження. А у вірусу грипу Флавовір додатково пригнічує нейрамінідазу – ключовий фермент, який сприяє проникненню вірусу до тропних клітин організму. Безумовно, чим раніше дитині буде призначена противірусна терапія Флавовіром, тим менша ймовірність того, що вірусне запалення дихальних шляхів ускладниться гострим гнійним середнім отитом.

Таким чином, лікування гострого середнього отиту, який став ускладненням гострого респіраторного вірусного захворювання у дитини, вимагає виваженого та індивідуального підходу. При цьому крім бактеріальних патогенів, які визнані основними етіологічними факторами в ураженні середнього вуха у дітей, не варто скидати з рахунків їх спільників – вірусів, що вражають дихальні шляхи, і впливати на них за допомогою прямих противірусних засобів.

Лариса Кузнєцова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Попередження-угода!
У даній публікації лікарі надають професійну спеціалізовану інформацію про препарати з певною діючою речовиною,зокрема про її, характеристику, лікувальні властивості, можливу побічну дію, та іншу, передбачену законодавством інформацію, виключно спеціалістам галузі охорони здоров’я (особам, що мають вищу або середню спеціальну медичну освіту).


Цією Згодою я приймаю угоду та підтверджую, що я є дипломованим спеціалістом у галузі охорони здоров’я (лікарем, фармацевтом тощо),чим підтверджую свій професійний статус, ознайомлений та підтримую попередження-угоду про користуванням публікаціями і отримання спеціалізованої інформації, запитую та бажаю отримати таку спеціалізовану професійну інформацію.